Análise tomográfica de feixe cônico da parede óssea vestibular de implantes imediatos

em área estética da maxila: uma coorte retrospectiva

A cone-beam computed tomography analysis of the buccal bone wall of immediate

implants placement in the esthetic zone of the maxilla: a retrospective cohort study

Análisis tomográfico por haz cónico de la pared ósea vestibular de implantes inmediatos en

el área estética de la maxila: una cohorte retrospectiva

Juliana da Silva Neves1

Ain Yamazaki2

Eduardo José Veras Lourenço3

Mayla Kezy Teixeira Villa Verde4

Daniel de Moraes Telles5

RESUMO O objetivo desta pesquisa clínica observacional foi analisar a espessura da parede óssea vestibular de implantes imediatos com provisória imediata na região estética da maxila por meio de medições tomográficas. Foi obtida uma amostra de uma pesquisa clínica prospectiva com implante e provisionalização imediatos unitários, composta por 17 pacientes com idade média de 54,35 (± 13,33). Foram instalados 20 implantes, com acompanhamento de 1 a 4 anos (tempo médio de 3 anos), sendo 12 instalados em homens e 8 em mulheres. Tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), o software Galileos Implant foi utilizado para medir a espessura da parede óssea vestibular no nível do ombro do implante e a 2mm, 4mm e 6mm a partir dele. A altura da crista óssea em relação ao ombro do implante também foi avaliada. A espessura média da parede óssea vestibular foi de 1,92mm no nível do ombro do implante, mesmo nível onde a integridade da parede óssea vestibular do alvéolo influenciou a espessura óssea (p=0,002) e altura da crista óssea (p=0,003), resultando em médias maiores quando intacta. O diâmetro do implante instalado e o fenótipo gengival do paciente não influenciaram na espessura nem na altura da crista óssea. Em uma análise geral, a técnica empregada permitiu formação de tecido semelhante a osso em volume adequado na vestibular do implante e a integridade da parede óssea vestibular do alvéolo foi o que mais influenciou a qualidade do tecido duro peri-implantar.

1 Doutoranda em Prótese Dentária, Departamento de Prótese Dentária, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]. ORCID: https://orcid.org/0009-0005-4911-2796.

2 Doutoranda em Prótese Dentária, Departamento de Prótese Dentária, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8750-9170.

3 Professor Associado de Prótese Dentária, Departamento de Prótese Dentária, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7163-8138.

4Professora Adjunta de Prótese Dentária, Departamento de Prótese Dentária, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2356-5787.

5 Professor Titular de Prótese Dentária, Departamento de Prótese Dentária, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9576-4342.

ABSTRACT The objective of this observational clinical study was to analyze the thickness of the buccal bone wall around implants placed immediately with immediate provisionalization in the esthetic region of the maxilla using tomographic imaging. A sample was obtained from a prospective clinical study involving single-unit immediate implant placement and provisionalization and consisted of 17 patients with a mean age of 54.35 (±13.33) years. A total of 20 implants were placed, with a follow-up period ranging from 1 to 4 years (mean: approximately 3 years); 12 implants were placed in men and 8 in women. Cone-beam computed tomography (CBCT) scans were analyzed using Galileos Implant software to measure the thickness of the buccal bone wall at the level of the implant shoulder and at 2 mm, 4 mm, and 6 mm apical to it. The height of the bone crest relative to the implant shoulder was also evaluated. The mean thickness of the buccal bone wall was 1.92 mm at the level of the implant shoulder. At this same level, the integrity of the buccal bone wall of the extraction socket significantly influenced both bone thickness (p = 0.002) and bone crest height (p = 0.003), with higher mean values observed when the buccal wall remained intact. Neither the diameter of the implant placed, nor the patient’s gingival phenotype influenced buccal bone thickness or bone crest height. Overall, the technique employed promoted the formation of bone-like tissue in an adequate volume on the buccal aspect of the implant, and the integrity of the buccal bone wall of the extraction socket was the factor that most strongly influenced the quality of the peri-implant hard tissue.

Keywords: Dental Implants. Immediate Dental Implant Loading. Cone-Beam Computed Tomography.

RESUMEN El objetivo de este estudio clínico observacional fue analizar el espesor de la pared ósea vestibular alrededor de implantes colocados de forma inmediata con provisionalización inmediata en la región estética del maxilar mediante imágenes tomográficas. Se obtuvo una muestra procedente de un estudio clínico prospectivo de colocación y provisionalización inmediata de implantes unitarios, compuesta por 17 pacientes con una edad media de 54,35 (±13,33) años. Se colocaron un total de 20 implantes, con un período de seguimiento de 1 a 4 años (media: aproximadamente 3 años); 12 implantes fueron colocados en hombres y 8 en mujeres. Las imágenes de tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) fueron analizadas mediante el software Galileos Implant para medir el espesor de la pared ósea vestibular a nivel del hombro del implante y a 2 mm, 4 mm y 6 mm en dirección apical a partir de este. También se evaluó la altura de la cresta ósea con respecto al hombro del implante. El espesor medio de la pared ósea vestibular fue de 1,92 mm a nivel del hombro del implante. En este mismo nivel, la integridad de la pared ósea vestibular del alvéolo de extracción influyó significativamente tanto en el espesor óseo (p = 0,002) como en la altura de la cresta ósea (p = 0,003), observándose valores medios más elevados cuando la pared vestibular se encontraba intacta. Ni el diámetro del implante colocado ni el fenotipo gingival del paciente influyeron en el espesor óseo vestibular ni en la altura de la cresta ósea. En términos generales, la técnica empleada favoreció la formación de tejido similar al hueso en un volumen adecuado en la superficie vestibular del implante, y la integridad de la pared ósea vestibular del alvéolo de extracción fue el factor que más influyó en la calidad del tejido duro periimplantario. Palabras clave: Implantes Dentales. Carga Inmediata del Implante Dental. Tomografia Computarizada de Haz cónico. INTRODUÇÃO

A instalação imediata de implantes é uma técnica segura e previsível para a

reabilitação de dentes com indicação de exodontia, principalmente em regiões estéticas

(Slagter et al., 2014). Entretanto, ela não impede que ocorra ainda alguma remodelação

2014), naturalmente esperados após uma exodontia, como demonstrado por estudos em

animais (Araújo; Lindhe, 2009).

Ainda assim, resultados estéticos semelhantes ou melhores foram encontrados na

avaliação do tecido mole peri-implantar, após um ano de implantes imediatos com

provisionalização imediata, quando comparados aos resultados dos que foram reabilitados

tardiamente nas pesquisas clínicas randomizadas de Arora e Ivanovski (2018) e Puisys et

al. (2022).

O emprego da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) com

afastamento labial (Januário et al., 2008) permitiu análises mais complexas dos tecidos

peri-implantares, principalmente da região vestibular ao implante, assim como dos fatores

que possam influenciar o sucesso desse tratamento (Degidi et al., 2013; Groenendijk et al.,

2020; Zuiderveld et al., 2021; Staas et al., 2022). Este tipo de análise é considerado uma

das principais ferramentas para avaliar o comportamento dos tecidos duro e mole

associados a implantes dentários (Levine et al., 2022a; 2022b; Groenendijk et al., 2023).

Portanto, o objetivo deste estudo clínico observacional foi analisar

longitudinalmente a parede óssea vestibular de implantes imediatos com provisória

imediata na região estética da maxila, por meio de medições tomográficas.

MATERIAIS E MÉTODOS Desenho do Estudo e População

Esta coorte retrospectiva com avaliação tomográfica contou com 17 indivíduos que

foram tratados com instalação imediata de 20 implantes dentários e provisionalização no

mesmo momento em região estética da maxila, entre os anos de 2018 e 2022, com

acompanhamento entre 1 e 4 anos (tempo médio de 3 anos) após instalação dos implantes.

Eles eram sistemicamente saudáveis, com idade entre 27 e 74 anos, de ambos os sexos (10

homens e 7 mulheres).

A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da Universidade Veiga de Almeida,

Brasil (CAAE 0069831800005291) e os participantes assinaram um termo de

consentimento livre e esclarecido segundo a Resolução CNS nº 466/2012, complementada

pela Resolução nº 510/2016, do Ministério da Saúde.

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão:

• Implantes imediatos instalados há pelo menos 1 ano em região estética da

maxila (até segundo pré-molar).

• Coroa sobre implante com perfil de emergência adequado.

• Tecido peri-implantar saudável.

Como critérios de exclusão:

• Presença de condição sistêmica ou uso de medicação que interferisse no

metabolismo ósseo.

• Peri-implantite associada ao implante a ser analisado.

• Fumantes acima de 10 cigarros por dia.

• Gestantes ou lactantes.

Análise Tomográfica

O exame tomográfico realizado teve como objetivo analisar o comportamento dos

tecidos peri-implantares ao final do período de acompanhamento.

As TCFCs foram padronizadas e obtidas por meio do tomógrafo Orthophos SL

(Dentsply Sirona, Charlotte, NC, EUA), com área (FOV) de 5,0 cm e voxel de 0,08 mm. O

participante utilizou um afastador plástico de lábios, e a língua foi projetada para a porção

posterior do palato, ambos com o objetivo de permitir o afastamento dos tecidos moles da

arcada superior (Januário et al., 2008). As imagens foram analisadas no programa Galileos

Implant (Dentsply Sirona, Charlotte, NC, EUA) por examinador previamente calibrado. A

calibração deu-se por meio da medição da espessura óssea de 10 outras imagens, com

intervalo de 7 dias, e foi superior a 0,99.

A posição central do implante foi tomada como referência, e o plano de corte foi

ajustado de acordo com seu longo eixo, com o auxílio da sobreposição de um template de

implante virtual, análogo ao instalado, fornecido pelo programa para auxiliar nas medições

lineares (Figura 1).

Fonte: Elaborado pela autora (2024). A espessura da tábua óssea vestibular foi obtida por meio de medida linear, em

milímetros, entre a superfície externa do osso e a superfície do implante, na altura do seu

ombro e, a partir dele, a 2 mm, 4 mm e 6 mm (Figura 2). No caso de alguma porção do

implante se encontrar projetada para fora do envelope ósseo, a ela foi atribuído o sinal

negativo, indicando que está para fora do osso.

A altura da crista óssea vestibular foi obtida por meio de medida linear, em

milímetros, entre a porção mais cervical da crista óssea e o ombro do implante (Figura 2).

No caso de a crista óssea estar posicionada apicalmente em relação ao ombro do implante,

a ela foi atribuído o sinal negativo.

Fonte: Elaborada pela autora (2024).

A parede óssea vestibular do alvéolo dentário (POV) foi avaliada na TCFC

realizada antes da exodontia do elemento dentário e da instalação do implante. Ela foi

considerada presente quando se apresentava íntegra ou com até 3 mm de perda e ausente

quando havia perda óssea associada superior a 3 mm.

O fenótipo gengival inicial (FG), prévio à instalação do implante, foi determinado

de acordo com a transparência gengival, a partir da introdução da sonda milimetrada no

sulco gengival, e da faixa de gengiva queratinizada, medida a partir da extensão do tecido

queratinizado entre a margem gengival e a linha mucogengival. Fenótipo gengival fino foi

identificado quando havia transparência gengival e/ou faixa de gengiva queratinizada

menor que 2 mm. Já no fenótipo gengival espesso, não se observava a sombra da sonda, e a

faixa de gengiva queratinizada apresentava-se superior a 2 mm.

Os implantes foram instalados por um único operador experiente, imediatamente

após a exodontia atraumática e sem retalho do elemento dentário, com posicionamento

infraósseo, em média, de 2 mm em relação às cristas proximais, seguindo as

recomendações do fabricante. Todos eram Neodent®, modelo Helix Grand Morse (dupla

conicidade e conexão interna), e foram pré-selecionados de acordo com o exame

tomográfico inicial. Os diâmetros dos implantes variaram de 3,5 mm a 4,3 mm, enquanto o

comprimento variou de 11,5 mm a 18 mm. Em todos os casos, o espaço entre implante e

alvéolo foi preenchido por substituto ósseo, Alobone® (Osseocon, Rio de Janeiro, RJ,

Brasil).

O enxerto de tecido conjuntivo (ETC) foi associado à instalação do implante, com

área doadora do palato (removido com bisturi de lâmina dupla), nos casos em que a faixa

de gengiva queratinizada era inferior a 2 mm ou o participante possuía sorriso alto,

utilizando a técnica de tunelização.

Todos os implantes receberam coroas provisórias imediatas sobre munhão universal

ou base de titânio. Os pacientes foram orientados a realizar bochecho com solução de

clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia por 7 dias, fazer uso de amoxicilina 500 mg três

vezes ao dia durante 7 dias e tomar analgésico em caso de dor.

Após 4 meses, uma vez que os tecidos moles peri-implantares estivessem

adequadamente condicionados, deu-se prosseguimento à coroa definitiva em porcelana. Os

pacientes foram acompanhados anualmente por até 4 anos.

Foi feita uma análise descritiva dos resultados. Os dados das medidas lineares do

osso foram analisados de acordo com variáveis que pudessem interferir no resultado

encontrado, como a integridade da parede óssea vestibular prévia à instalação do implante,

a associação do enxerto de tecido conjuntivo e o tipo de fenótipo gengival inicial, entre

outras.

Os dados obtidos foram submetidos à análise de normalidade pelo teste de

Kolmogorov-Smirnov, e as amostras que apresentaram distribuição normal passaram,

então, por testes paramétricos (teste t de Student). As amostras que não possuíram

distribuição normal passaram por testes não paramétricos (teste U de Mann-Whitney). As

amostras de distribuição normal com 3 grupos foram analisadas por meio da ANOVA.

O nível de significância de 5% foi adotado, e o poder do teste foi de 80%. As

análises estatísticas foram feitas utilizando o programa SPSS, versão 25 (IBM Corporation,

Armonk, NY, EUA).

RESULTADOS

Os dados gerais sobre os pacientes e implantes, assim como a sua distribuição,

estão apresentados na Tabela 1.

Os valores médios da espessura óssea encontrados nas diferentes alturas do

implante são apresentados na Tabela 2. Ao fazer uma análise par a par entre as espessuras,

não foi observada diferença estatisticamente significativa.

Fonte: Elaborada pela autora (2024).

Ao avaliar de acordo com as regiões onde os implantes foram instalados, o grupo

dos pré-molares apresentou espessuras ósseas médias maiores que os incisivos em todas as

alturas analisadas, apresentando diferença estatisticamente significativa em nível do ombro

(p=0,001) e a 2mm (p=0,045) apenas (Gráfico 1).

Fonte: Elaborado pela autora (2024).

O Gráfico 2 mostra a variação das medidas da espessura óssea, separando a amostra

de acordo com a presença ou a ausência da parede óssea vestibular do alvéolo previamente

à instalação do implante. A presença da parede influenciou na espessura óssea em nível do

ombro do implante com p=0,002.

Fonte: Elaborado pela autora (2024).

Ao analisar a espessura óssea frente aos diferentes diâmetros de implantes

utilizados, observou-se que não houve diferença estatisticamente significativa na espessura

ao longo do implante, embora o implante de diâmetro de 3,75mm tenha resultado em

espessuras ósseas médias maiores (Tabela 3).

Fonte: Elaborada pela autora (2024).

O fenótipo gengival anterior à instalação do implante não influenciou na espessura

da tábua óssea vestibular ao longo do implante, não havendo diferença estatisticamente

significativa entre fenótipo fino e espesso nas alturas analisadas. No entanto, foram vistos

valores médios de espessura óssea maiores no fenótipo fino (Tabela 4).

Fonte: Elaborada pela autora (2024).

Ao analisar a medida linear do ombro do implante até a crista óssea da parede

vestibular, foi encontrada diferença entre o grupo com a parede óssea vestibular íntegra,

com média de 2,19mm de altura e o que possuía defeito (p=0,003). Os diferentes diâmetros

dos implantes utilizados não influenciaram na altura da crista e na formação de osso, assim

como nos diferentes tipos de fenótipo gengival (Tabela 5).

Fonte: Elaborada pela autora (2024).

DISCUSSÃO

A estabilidade dos tecidos peri-implantares em implantes imediatos é uma

preocupação de vários pesquisadores. Neste trabalho, encontramos valores médios de

espessura óssea semelhantes aos de estudos prévios, com metodologias semelhantes, que

analisam tanto situações de integridade da parede óssea vestibular do alvéolo quanto áreas

com defeito, com e sem enxerto de tecido conjuntivo (Cosyn et al., 2016; Buser et al.,

2022b; Qian et al., 2023).

Os valores médios de espessura óssea encontrados estão de acordo com trabalhos

similares. Observando-se em nível do ombro, particularmente, este trabalho encontrou uma

espessura média de 1,92 mm, valor próximo a 2,12 mm encontrado por Degidi et al.

(2013), 1,7 mm por Levine et al. (2022b) e 2,4 mm por Staas et al. (2022).

A diferença de espessura óssea em nível do ombro e a 2 mm encontrada entre os

grupos de dentes pode se dar pela amostra envolver regiões de maxila distintas, onde os

dentes extraídos possuíam anatomias radiculares diferentes, assim como características

ósseas peculiares. Regiões de pré-molares possuem alvéolos com uma maior distância

vestíbulo-lingual em comparação aos incisivos, o que, consequentemente, favorece um gap

horizontal maior entre implante e parede óssea vestibular durante sua instalação, resultando

em espessuras ósseas maiores (Ferrus et al., 2010).

Os diferentes diâmetros de implantes utilizados não influenciaram na espessura

óssea vestibular nem na altura da crista óssea, assim como no estudo realizado por Levine

et al. (2022b). Isso pode ser explicado uma vez que o diâmetro do implante foi selecionado

considerando o diâmetro cervical do elemento a ser restaurado e, principalmente, o

diâmetro do alvéolo, a fim de garantir um espaço de pelo menos 2,0 mm entre ele e a parte

interna da parede óssea vestibular. Quanto ao posicionamento vertical, o objetivo era

permitir um espaço de 3 a 4,0 mm em relação à margem gengival (Morton et al., 2014).

A espessura óssea em nível do ombro do implante foi influenciada pela integridade

da parede óssea vestibular, onde a média foi de 2,8 mm para o grupo de parede presente e

0,6 mm para o grupo com defeito. Qian et al. (2023) encontraram uma espessura óssea

média em nível do ombro do implante de 2,01 mm, com uma amostra contendo defeito na

tábua óssea vestibular de 5,08 mm em média, diferente dos resultados deste trabalho. Essa

divergência entre os estudos pode estar relacionada à abordagem cirúrgica feita e ao

emprego de substituto ósseo com membrana colágena e enxerto de tecido conjuntivo em

todos os casos tratados por Qian et al. (2023).

Em revisão sistemática, Seyssens, de Lat e Cosyn (2021) apontaram a relevância de

associar o enxerto de tecido conjuntivo nas situações de risco de recessão tecidual, como

nos casos de espessura óssea inferior a 0,5 mm, com o objetivo de melhorar a estabilidade

dos tecidos peri-implantares.

O mesmo aconteceu com a altura da crista óssea, onde defeitos prévios resultaram

em uma média negativa (-0,35 mm), significando que, em alguns casos, a crista óssea

encontrava-se apical em relação ao ombro do implante, sugerindo que não houve formação

de osso. Já Pohl et al. (2020) também observaram comportamento similar, mas não

encontraram diferença entre o grupo com e sem parede em estudo piloto sem nenhum tipo

de enxerto. Em estudos semelhantes que consideraram a integridade da parede óssea

vestibular do alvéolo como critério, a média de 2,21 mm foi descrita por Degidi et al.

(2013) e 0,3 mm por Levine et al. (2022b), enquanto a deste estudo, nesta mesma

condição, foi de 2,19 mm.

O fenótipo gengival não interferiu nas medidas ósseas; no entanto, Zuiderveld et al.

(2021), em estudo clínico, demonstraram que o fenótipo influenciava as alterações na

espessura óssea ocorridas ao final de 1 ano. O tamanho da amostra pode ter influenciado

para não encontrar diferença estatística neste estudo. Além disso, a indicação seletiva do

enxerto de conjuntivo foi realizada em pacientes com fenótipo fino e sorriso alto, baseada

em trabalhos com características semelhantes de Levine et al. (2022a) e Araújo et al.

(2026).

As principais limitações dessa amostra são o tamanho ainda reduzido da amostra,

aumentando a probabilidade de erro Tipo II em análises de subgrupos. O tempo de

seguimento variou entre 1 e 4 anos (média de 3 anos), demandando cautela na

generalização do comportamento tecidual a prazos mais extensos. A avaliação tomográfica

concentrou-se no período final de acompanhamento, impossibilitando a comparação linear

pareada com um exame pós-operatório imediato. As medições em TCFC avaliam a

espessura da imagem radiopaca vestibular, a qual engloba tanto o tecido ósseo

nativo/remodelado quanto partículas integradas do substituto ósseo utilizado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em uma análise geral, a técnica permitiu manutenção volumétrica/estabilidade do

contorno vestibular radiopaco obtido pelo conjunto implante-biomaterial. A integridade da

parede óssea vestibular do alvéolo foi o que mais influenciou a qualidade dos tecidos

peri-implantares.

Acesso geral: https://ojs.uva.br/index.php/revista-aquila Licença: CC BY-NC-ND 4.0 – Atribuição-NãoComercial-SemDerivações 4.0 Internacional